| 建築場所所在地 | 都道府県 市区町村郡＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ |
| 建物構造 | 木造在来工法 ・ 鉄骨造 ・ 2×4 ．2×6 ・ 省令準耐火建築物 ・ 耐火建築物 準耐火建築物 ・ コンクリート ・ 鉄筋コンクリート |
| 建物外壁 | サイディング ・ ALC板 ・ モルタル ・ コンクリート |
| 用途 ① | 住宅専用 ・ 賃貸用 ・ 併用住宅 ・ 店舗 ・ アパート（マンション）オーナー 店舗・併用住宅の場合：店舗内職業種類 （ ） |
| 用途 ② | 一戸建 ・ マンション ・ アパート1～4戸数 ・ アパート5戸数以上 |
| 述べ床面積 | ｍ2 |
| 建築年月（完成予定年月） | 年 月 建築 ・ 完成 ・ 完成予定 ○で囲んでください。 |
| 入居日（引渡予定日） | 年 月 日 |
| 住宅メーカー | （割引の確認です。） |
| 取得金額（土地代は含みません） |
万円 （購入金額 ・ 建物金額） ※マンションの場合は、購入金額の60％でお見積をさせていただきます。 |
| 洪水等による被害に保険は必要ですか？ | はい・いいえ |
| 住宅ローンはご利用ですか？ | はい・いいえ （住宅ローンをご利用でない場合は、保険会社によって契約期間は、10年間となります。） |
| オール電化住宅ですか？ | はい・いいえ （割引の確認です。） |
| 太陽光又、エネファームはありますか？ | はい・いいえ （割引の確認です。） |
| 契約期間 | 年 （住宅ローンをご利用の場合ほとんどの場合ローン期間です。） |
| 支払い方法 | 一括払 ・ 年払 |
| 地震保険は必要ですか？ | １年間 ・ 5年間 （年払は1年間となります。） |
| ＜家財見積＞ （家財の見積について必要な方は下記にご記入お願い致します。） |
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| 世帯主の生年月日 | 年 月 日 |
| 家族構成 | 大人 人 小人 人 |
| 電化製品・家具のご希望補償額 | 万円 |
| ＜資料ご案内先をご記入お願いします。＞ | |
| お名前 | ﾌﾘｶﾞﾅ お名前 |
| お見積ご郵送先 | （都・道・府・県） （市・区・郡） |
| お電話番号 | （電話のみ ・ ＦＡＸ兼用） |
| ご質問・ご希望などありましたら、ご記入ください。 | （例 ： マンションの建物の金額がわからず購入金額記入しました。） |
| 送信先：有限会社シュアサポート 電話:0120-390-937 FAX:0120-390-938 |